个案管理师：不仅仅是“病情管理员”

• 核心职责：他们的工作始于对患者的全面评估，包括病情、心理状态、社会支持系统和认知水平。基于评估结果，他们会与医疗团队协作，为患者制定个性化的照护计划。在治疗过程中，他们负责协调各方资源，确保患者能顺畅地完成各项检查、会诊，并作为医患沟通的桥梁，及时解答疑问。出院后，他们通过定期随访，监督患者的用药依从性，提供康复指导，实现“医院-家庭”的无缝衔接。

• 资质要求：要成为一名合格的个案管理师，通常需要具备深厚的临床背景。例如，一些医院要求申请者具备护士执业证书，并拥有N3级以上资格及至少一年相关专科疾病照护经验。此外，他们还需接受涵盖个案管理概念、流程、心理社会支持、资源整合等内容的共通性及专科性系统培训。

制度如何提升癫痫诊疗质量

• 实现全病程闭环管理：该制度确保了患者在不同诊疗阶段（门诊-住院-出院-社区）都能获得连续、协调且一致性的服务。例如，对于准备出院的患者，个案管理师会提前进行出院准备评估，制定详细的随访计划，并通过线上平台保持与患者的联系，有效降低了出院后并发症风险和再入院率。

• 强化多学科协作（MDT）：癫痫治疗往往需要神经内科、神经外科、影像科、心理科等多学科专家共同参与。个案管理师在其中扮演核心协调员的角色。他们组织MDT会议，汇总专家意见，形成统一的诊疗方案，并向患者和家属清晰解释，确保治疗方案得以准确执行。

• 提升用药依从性与生活质量：癫痫治疗成功的关键在于长期规范用药。个案管理师通过定期电话或线上随访，了解患者的用药情况，提醒其按时按量服药，并及时发现和处理药物不良反应。他们还会关注患者的心理状态，提供情绪支持，并指导其规避生活中的发作诱因，从而全面提升患者的生活质量。

选择医院时如何考察该项制度

• 咨询医院是否有专门的“癫痫个案管理师”岗位：一家制度完善的医院通常会设立明确的岗位。在初次就诊或电话咨询时，可以直接询问医院是否提供此类服务。

• 了解医院的“全病程管理”服务流程：询问医院是否提供从诊断、治疗到康复、随访的持续性指导。例如，是否有明确的出院后随访流程，是否建立医患沟通群便于及时解答问题等。聊城市人民医院的实践表明，通过个案管理师主导的全病程管理，脑血管病介入治疗患者的复诊率可从653%显著提升至985%。

• 考察多学科协作诊疗（MDT）能力：了解医院是否为复杂难治性癫痫患者建立多学科协作诊疗（MDT）模式。个案管理师是MDT模式中的关键协调者，MDT的成熟度也反映了个案管理师制度的完善程度。